Quelles sont les principales garanties d’une assurance complémentaire santé ?
La Sécurité sociale prend en charge une partie des dépenses de santé, mais elle ne rembourse pas tout. Une complémentaire santé sert à compléter les remboursements des frais de santé. Ainsi, elle remboursera le reste à charge sur la plupart des dépenses courantes (consultation de généraliste, frais dentaires courants…) et prendra en charge les frais d’hospitalisation ainsi qu’une partie ou la totalité des frais d’optique.
Quelles dépenses sont-elles prises en charge par la complémentaire santé ?
Le type de frais et le taux de prise en charge varient selon les contrats. En général, la plupart des assurances complémentaires santé prévoient des remboursements sur :
- Les frais d'hospitalisation ;
- Les consultations de médecins généralistes ou spécialistes ;
- Les médicaments ;
- Les frais d'analyse et de laboratoire ;
- Les actes de pratique médicale courante et les actes d'auxiliaires médicaux ;
- Les actes d'électroradiologie, de neuropsychiatrie, d'obstétrique ;
- Les frais d'optique ;
- Les frais de soins et de prothèses dentaires ;
- Les frais d'orthopédie et de prothèses.
Quelles sont les garanties minimales offertes par toute complémentaire santé ?
La loi fixe un seuil minimum de garanties incluses dans tout contrat de complémentaire santé. Il s’agit de garanties dites « de base », également appelées « panier de soin minimal ». Le site de l’administration française liste l’ensemble de ces garanties :
- La prise en charge du montant du ticket modérateur (part restant à la charge du patient après remboursement de l’Assurance Maladie) sur les soins courants tels que consultations, actes médicaux et prestations remboursables par la Sécurité sociale ;
- En cas d’hospitalisation : 100 % du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers, sans limitation de durée ;
- Les frais dentaires courants (consultations et soins tels qu’un détartrage ou encore un traitement de caries) à hauteur de 125 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale ;
- Les frais d’optique sous la forme d’un forfait sur 2 ans (ou tous les ans pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue), avec un minimum de prise en charge de 100 € pour une correction simple et 150 € pour une correction complexe.
Assurance santé : que signifie « contrat responsable » ?
Aujourd’hui, la majorité des contrats proposés par les complémentaires santé sont des contrats dits « responsables ». Cela signifie qu’ils répondent à un certain nombre de règles concernant les seuils et les plafonnements de remboursements. L’objectif de cette réglementation est de responsabiliser les patients afin de limiter les hausses de tarifs des frais de santé et le déficit de la Sécurité sociale. Le site du ministère de l’Économie présente les différentes garanties d’un contrat responsable.
Un contrat responsable doit couvrir :
- La totalité du ticket modérateur (soit 100 % de la base de remboursement) sur toutes les dépenses courantes remboursables par la Sécurité sociale, à l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 15 % ou 30 % par la CPAM et de l’homéopathie ;
- La totalité du forfait journalier en cas d’hospitalisation (fixé à 20 € par jour), sans limitation de durée ;
- 100 € maximum par an pour des montures de lunettes ;
- Des limites minimales et maximales pour les verres de lunettes. Six paliers de remboursement ont été établis, selon la complexité des verres ;
- Pour les frais dentaires, aucune limitation maximale n’a été établie ;
- Selon les contrats, l'assurance santé pourra proposer la prise en charge de certains dépassements d’honoraires des professionnels qui ont adhéré aux contrats d’accès aux soins.
Les contrats responsables ne prennent pas en charge :
- La participation forfaitaire de 1 € pour chaque acte de consultation ;
- Les franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour les médicaments et les transports sanitaires ;
- La majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (« hors parcours de soins ») ;
- Les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par un médecin traitant.
Les différents niveaux de couverture d'une assurance santé
La plupart des organismes qui proposent des complémentaires santé prévoient des contrats avec différents niveaux de couverture. En général, il y a trois niveaux répondant à des besoins différents :
- Une couverture de base (ou contrat « basique ») qui offre les garanties minimales fixées par la loi (remboursement à 100 % du ticket modérateur, pas de remboursement des dépassements d’honoraires…) ;
- Une couverture plus étendue (contrat « intermédiaire »), qui va au-delà des dépenses courantes. Les remboursements varient en général entre 150 % et 250 % de la base de remboursement. Elle propose des forfaits pour les dépenses en optique ou en soins dentaires, et peut prendre en charge certains frais ne bénéficiant d’aucun remboursement par la CPAM (homéopathie, médecines douces…). Elle offre, également, de meilleures prestations en cas d'hospitalisation ;
- Une couverture plus complète (contrat « haut de gamme ») qui prévoit des remboursements allant de 300 % à 800 % pour certains. Ce sont des contrats intéressants pour tous les frais de santé qui sont facturés très chers et peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale : cures thermales, appareils acoustiques, prothèses dentaires, lunettes, lentilles de contact, etc.
Quelles sont les garanties complémentaires d'une assurance santé ? Pour compléter les prestations liées aux dépenses de santé dites classiques, des garanties et services supplémentaires peuvent être proposés, en particulier des garanties de prévoyance. La garantie incapacité temporaire offre le versement d’une indemnité journalière en cas d’arrêt de travail suite à un accident ou une maladie. La garantie invalidité prévoit le versement d’un capital ou d’une rente dans le cas d’une invalidité permanente, totale ou partielle à la suite d’un accident ou une maladie.
Des forfaits et services d'assistance également proposés par certaines complémentaires. D’autres types de prestations peuvent être proposés, comme une prime de maternité, un forfait naissance ou un forfait obsèques. De plus, les assurances complémentaires santé peuvent également offrir des prestations d’assistance, comme une assistance téléphonique, des services d’aide-ménagère, de garde-malade, de garde d’enfants, de soutien scolaire, de garde d’animaux ou encore de rapatriement.
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