Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le principe du ticket modérateur existe depuis la création de la Sécurité sociale en 1945. C’est le montant qui reste à la charge du patient après le remboursement par l’Assurance Maladie.Il s’applique à l’ensemble des prestations prises en charge par la Sécurité sociale. L’objectif : que chaque Français participe au financement de l’Assurance Maladie.

Le ticket modérateur est calculé sur la base d’un pourcentage du montant de la prestation. Ce pourcentage varie selon la nature de la prestation (type d’acte effectué, type de traitement, pathologie…). Le site Ameli.fr nous donne un exemple. Pour une consultation chez votre médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 : le tarif de consultation servant de base au remboursement est de 25 € et le ticket modérateur s’élève à 30 % de cette somme, soit 7,50 € qui resteront à votre charge.

Pour la consultation d’un médecin de secteur 2, le ticket modérateur sera proche de celui d’un médecin de secteur 1. En revanche, les dépassements d’honoraires ne seront pas remboursés. Pour un médecin de secteur 3, le ticket modérateur sera très élevé : le remboursement se fera sur la base d’un « tarif d’autorité », équivalent à 16 % du tarif d’un acte conventionné. 

Afin de faciliter l’accès aux soins, et pour éviter que des personnes en situation de fragilité renoncent à se faire soigner, il existe un certain nombre de situations dans lesquelles vous serez exonéré de paiement du ticket modérateur, par exemple :
- Pour les femmes enceintes, à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement, et ce pour tous les frais de santé remboursables, y compris ceux qui n’auraient pas de rapport avec la grossesse ;
- Les frais d’hospitalisation ou de soin pour les nouveau-nés jusqu’à 30 jours après la naissance ;
- Les soins liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
- Les dépenses de santé des personnes titulaires d’une pension d’invalidité ;
- Le dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C ;
- Les frais liés aux IVG ;
- Les contraceptifs pour les mineures de plus de 15 ans. 

Afin d’inciter les patients à respecter le parcours de soins, le ticket modérateur sera majoré dans certains cas :
- Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant. À titre d’exemple, dans ce cas une consultation chez un généraliste donnera lieu à un ticket modérateur de 70 % du montant de la consultation, soit 17,50 € pour une consultation à 25 € ;
- Si vous consultez un spécialiste sans être passé par votre généraliste (à l’exception de certains spécialistes comme les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres). 

Dans le cas d’actes médicaux lourds(dont le montant est supérieur ou égal à 120 €), le ticket modérateur ne sera plus calculé sur la base d’un pourcentage. Il sera remplacé par un montant forfaitaire s’élevant à 24 €. Ce montant ne concerne pas les transports d’urgence, les actes de radiodiagnostic, les IRM et les scanners, qui sont pris en charge à 100%. Il n’est payé qu’une seule fois pour une même consultation ou hospitalisation, même si plusieurs actes lourds sont pratiqués.

Attention, le ticket modérateur ne doit pas être confondu avec la « participation forfaitaire »qui vient s’y ajouter. Cette dernière s’applique à chaque consultation, acte médical, acte de radiologie ou de biologie médicale, en dehors des actes et consultations réalisés au cours d’une hospitalisation.Cette participation forfaitaire s’élève à 1 €, dans la limite de 50 € par an et par personne.Comme indiqué sur le site service-public.fr, elle n’est pas prise en charge par votre complémentaire santé.

Tout comme la participation forfaitaire, la franchise médicale est un montant restant à la charge du patient qui s’ajoute au ticket modérateur. Elle s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires (en dehors des hospitalisations et transports d’urgence). Contrairement au ticket modérateur, son montant est fixe. Elle s’élève à :
- 0,50 € par boîte de médicaments ;
- 0,50 € par acte paramédical (dans la limite de 2 € par jour) ;
- 2 € par transport sanitaire (dans la limite de 4 € par jour).

Comme pour la participation forfaitaire, son montant est plafonné à 50 € par an et par personne. 

La plupart des complémentaires santé remboursent le paiement du ticket modérateur. Pour savoir si vous bénéficiez de cette prise en charge, il faut vous référer au tableau de prestations figurant dans votre contrat ou sur votre espace personnel sur le site Internet de votre complémentaire santé.
- Lorsqu’il est indiqué que vous êtes remboursé à 100 % de la base de remboursement (BR) cela signifie que votre mutuelle* prend en charge le ticket modérateur, mais pas les dépassements d’honoraires.
- Si le pourcentage indiqué est supérieur à 100 %, cela signifie que votre assurance santé rembourse non seulement le ticket modérateur, mais aussi une partie, voire l’intégralité, des éventuels dépassements d’honoraires.

Le ticket modérateur est entièrement pris en charge, sans avance des frais, pour les personnes bénéficiant de la CMUC (Couverture maladie universelle complémentaire) ou de l’aide au paiement d’une complémentaire santé. Pour les personnes incarcérées, il est pris en charge par l’État. 

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