Qu'est-ce que la participation forfaitaire à 1 euro ?
La participation forfaitaire à 1 euro est un dispositif mis en place en 2005, qui a pour objectif de préserver le système de santé public français. Elle correspond à une retenue de 1 euro sur les consultations et les actes médicaux pris en charge par la Sécurité sociale, afin que chaque assuré de plus de 18 ans participe au financement de ses frais de santé.
Comment fonctionne la participation forfaitaire à 1 euro ?
Les principes généraux de la participation forfaitaire sont fixés, selon Legifrance.gouv.fr dans les articles L. 322-2, II et L.322-4 du Code de la Sécurité sociale (CSS). La participation forfaitaire de 1 euro, prélevée sur chaque consultation ou acte médical, est limitée à 4 euros par jour pour un même professionnel de santé. À l’année, la participation forfaitaire de 1 euro ne peut dépasser 50 euros par an.
Ce plafonnement journalier s’applique même si le patient consulte plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou si le médecin réalise plusieurs actes au cours d'une même séance. Plusieurs actes de biologie réalisés le même jour par le même laboratoire exécutant seront également plafonnés à 4 euros.
Cette limitation a été instaurée pour ne pas pénaliser les patients souffrant d’une maladie chronique. Leurs pathologies nécessitent en effet souvent plusieurs soins et consultations étendus sur l’année et qui peuvent avoir lieu dans la même journée.
En revanche, la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte médical si le patient consulte plusieurs médecins différents au cours de la même journée et qu’il effectue un seul acte ou une seule consultation à chaque fois.
Vous bénéficiez du tiers payant : la participation est déduite de vos remboursements.
Si votre consultation chez votre médecin traitant généraliste correspond au tarif conventionnel de 25 € :
- L’Assurance Maladie vous rembourse 70 % de ce montant, soit 17,50 € ;
- La participation forfaitaire de 1 € est alors déduite ;
- Vous serez donc remboursé d’un montant de 16,50 € au total.
Le site ameli.fr précise que si le montant à rembourser par l’Assurance Maladie est inférieur à 1 €, la participation forfaitaire n’est pas appliquée.
Vous ne bénéficiez pas du tiers payant : la participation est déduite des remboursements ultérieurs.
Si vous devez effectuer des avances de frais pour les dépenses remboursées par l’Assurance Maladie, le solde de la participation forfaitaire à 1 euro sera prélevé en différé, sur les montants remboursés ultérieurement, quels que soient les actes réalisés. Le nombre de participations forfaitaires est comptabilisé pour chaque assuré social sur l’année civile en cours.
Qui est concerné par la participation forfaitaire à 1 euro ?
La participation forfaitaire à 1 euro s’applique à toute personne âgée de plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours. Tous les patients qui consultent y sont soumis, et ce même en cas de maladie chronique ou affection de longue durée (ALD), d’arrêt de travail pour maladie, de rente d'incapacité permanente liée à une maladie professionnelle ou un accident du travail, de pension d'invalidité ou retraite ou grossesse (jusqu’à la fin du 5e mois, sauf pour les examens obligatoires).
Cependant, certaines personnes ne sont pas concernées, comme les enfants, les jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et le 12e jour suivant l’accouchement. Mais également :
- Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ;
- Les étrangers bénéficiaires de l’aide médicale de l'État, l’AME ;
- Les titulaires d’une pension militaire selon l'article L. 115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre, uniquement pour les soins concernant les infirmités donnant lieu à pension, et délivrés gratuitement par l'État. Pour les soins qui ne sont pas en rapport avec les maladies, les infirmités ou les blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur, mais doivent s’affranchir de la participation forfaitaire.
Sur quels actes médicaux s’applique la participation forfaitaire à 1 euro ?
La participation forfaitaire à 1 euro s’applique sur toutes les consultations ou les actes médicaux réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste. Il faudra vous acquitter du forfait que vous respectiez ou non le parcours de soins, que la consultation ait lieu au domicile, au cabinet médical, dans un centre de soins ou dans un dispensaire ou en consultation externe ou aux urgences de l'hôpital, sur les examens de radiologie, sur les analyses de biologie médicale.
Quels actes médicaux sont exonérés de participation forfaitaire à 1 euro ?
Dans certains cas, la participation forfaitaire ne s’applique pas :
- Les soins et actes médicaux pratiqués par un chirurgien-dentiste, une sage-femme ou des auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, etc.) ;
- Les interventions chirurgicales, les soins et actes médicaux réalisés lors d’une hospitalisation complète d'un ou plusieurs jours à l'hôpital ;
- Les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sans hébergement ;
- Les examens et consultations effectués dans un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic du sida (CeGIDD) ;
- Les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
- Les frais de santé liés à un acte de terrorisme si vous avez été déclaré victime par le parquet de Paris ;
- Les consultations d'experts médicaux.
Pour aller plus loin…
Vous changez de caisse ou de régime ? Vous devez demander à la caisse d’Assurance Maladie à laquelle vous êtes affilié un état des lieux du nombre de participations forfaitaires dont vous vous êtes déjà acquitté.
Participation forfaitaire à 1 euro et à 24 euros, quelle différence ? Si la participation forfaitaire à 1 euro s’applique à tous les actes médicaux, la participation forfaitaire à 24 euros ne concerne que les actes lourds dont le montant est supérieur à 120 €. Dans cette configuration, le forfait remplace le ticket modérateur qui correspond à un pourcentage du montant de vos soins.
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