Qu’est-ce que la base de remboursement ?
La base de remboursement est le tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour chaque prestation de santé qu’elle prend en charge. Tous les remboursements de la Sécurité sociale sont calculés à partir de cette base, à laquelle est appliqué un taux de remboursement. Souvent, cette base de remboursement est bien en dessous des tarifs réellement pratiqués. C’est pourquoi il est essentiel de connaître les taux de remboursement offerts par votre complémentaire santé.
La base de remboursement de la Sécurité sociale : définition
La base de remboursement de la Sécurité sociale est aussi appelée « Tarif de convention ». Elle apparaît sous l’acronyme BR ou BRSS. Comme son nom l’indique, c’est la somme que l’Assurance Maladie a retenue comme base de remboursement pour chaque acte médical.
Pour le calcul des remboursements, la Sécurité sociale s’appuie sur cette base de remboursement, à laquelle elle applique un taux de remboursement.
Exemple pratique
Pour la consultation d’un médecin généraliste, la base de remboursement est de 25 € et le taux de remboursement est de 70 %. L’Assurance Maladie vous remboursera donc 70 % de 25 €, soit 17,50 €. Il reste donc 7,50 € à votre charge. Sur ces 7,50 €, il faut retenir 1 € de « participation forfaitaire » (non remboursable par votre mutuelle et qui s’applique à toute consultation médicale). Les 6,50 € restants constituent ce que l’on appelle le « ticket modérateur ». La plupart des complémentaires santé remboursent intégralement le ticket modérateur.
Si votre médecin généraliste n’est pas conventionné de secteur 1, le tarif de sa consultation peut être supérieur à 25 €. Dans ce cas, on dit qu’il pratique des dépassements d’honoraires. C’est là que la notion de base de remboursement prend tout son sens : la Sécurité sociale ne tiendra pas compte de ces dépassements d’honoraires pour calculer son remboursement. Elle se basera toujours sur le tarif conventionné, à hauteur de 25 €. Par conséquent, la somme restant à votre charge sera plus importante. Il faudra vous assurer que votre mutuelle* rembourse ce type de dépassement, et à quel taux.
Comment calculer le montant remboursé par la Sécurité sociale ?
Pour établir ses remboursements, l’Assurance Maladie utilise deux chiffres :
- La base de remboursement, un montant en euros, qui varie selon la prestation et peut changer d’une année à l’autre ;
- Le taux de remboursement, un pourcentage compris entre 30 % et 100 %, qui varie également selon le type de prestation, mais aussi selon le secteur d’activité du médecin (secteur 1 ou 2), les circonstances de la réalisation de l’acte ou encore les caractéristiques du patient. Par ailleurs, ce taux sera plus faible si vous ne respectez pas le parcours de santé. Ainsi, si vous n’avez pas désigné de médecin traitant, vous serez moins bien remboursé que si vous avez un médecin traitant déclaré.
Il est difficile de trouver des données complètes de bases de remboursement. Si vous consultez un médecin conventionné de secteur 1, vous êtes sûr de ne pas avoir de mauvaise surprise : le tarif qu’il vous appliquera sera équivalent à la base de remboursement. Si votre praticien est de secteur 2, ses éventuels dépassements d’honoraires devraient être « raisonnables ». Néanmoins, il est toujours préférable de se renseigner avant. Le site Toutsurmesfinances.com fournit un tableau des bases de remboursement concernant les consultations (médecins généralistes et différents types de spécialistes).
Pour les taux de remboursement, vous trouverez des données claires sur le site Ameli.fr, avec des tableaux présentant les taux de remboursement pour chaque type de prestation : honoraires de médecins, analyses, médicaments, frais d’optique ou encore hospitalisation.
Ma complémentaire santé utilise-t-elle la base de remboursement ?
Dans leurs tableaux de garanties, la plupart des mutuelles* et assurance santé indiquent des taux de remboursement indexés sur la base de remboursement pour tous les frais de santé courants. Si votre complémentaire santé indique un remboursement de 100 % BR (ou 100 % BRSS), cela signifie qu’elle complétera la somme prise en charge par la Sécurité sociale afin que vous obteniez un remboursement équivalent à 100 % de la base de remboursement. Cette offre est en fait le minimum que peut vous garantir une mutuelle*. Si vous consultez un médecin qui fait des dépassements d’honoraires, ceux-ci ne seront pas remboursés.
Il est donc très important de prêter attention à ce taux de remboursement avant de choisir votre contrat d’assurance santé. Par exemple, si le taux indiqué dans votre contrat est de 150 % BR, cela signifie que votre complémentaire santé couvrira vos frais jusqu’à 150 % du tarif de base : si vous consultez un médecin qui pratique les dépassements d’honoraires alors que la base de remboursement de la CPAM est de 25 €, votre mutuelle santé* vous remboursera la différence pour un maximum de 150 % de 25 €, soit 37 €.
Pour aller plus loin...
Une base de remboursement faible pour certains soins. Il existe des prestations qui dépassent presque systématiquement et très largement la base de remboursement, comme les frais dentaires ou optiques, les montants restant à votre charge seront très élevés.
Exemple avec l’achat de lunettes. En France, selon Que choisir le prix moyen d’une monture de lunettes est de 138 €, auquel il faut ajouter 178 € pour les verres. Pour les montures, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 2,84 € et le taux de remboursement est de 60 %, soit 1,70 € pris en charge par l’Assurance Maladie sur les 138 € que vous coûtera la monture ! Pour les verres, la CPAM rembourse 60 % sur une base de remboursement qui varie entre 2,29 € et 24,54 € selon le type de verre, soit entre 1,37 € et 14,72 €. La base de remboursement étant bien inférieure aux frais réels pour ce type de prestation, les mutuelles indiquent leurs garanties sous forme de montant et non sous forme de pourcentage BR.
Certaines prestations de santé ne bénéficient d’aucune prise en charge de la Sécurité sociale. C’est le cas, par exemple, des médecines douces. Pour ces prestations, il n’existe donc pas de base de remboursement. C’est pourquoi les mutuelles* santé et complémentaires santé indiquent leur prise en charge sous forme de forfait annuel.
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*Note au lecteur : le terme « mutuelle santé » est souvent utilisé pour désigner un contrat d’assurance complémentaire santé. Il s’agit toutefois d’un abus de langage. En effet, les contrats d’assurance complémentaire santé sont définis par la loi comme l’ensemble des contrats conclus pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et distribués soit par des compagnies d’assurance, soit par des institutions de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale soit par des mutuelles relevant du Code de la mutualité. Aussi le terme « mutuelle » ne devrait être utilisé que pour désigner ces organismes.
