Mutuelle* d’entreprise : 5 choses à savoir
Désormais, les entreprises sont obligées de proposer une complémentaire santé à leurs salariés, et de la financer à hauteur de 50 % minimum. Si sa vocation est avant tout de protéger les salariés, ceux-ci sont toutefois autorisés à la refuser, notamment s’ils possèdent déjà une complémentaire santé personnelle.
1. Qu’est-ce que la mutuelle* d’entreprise, ou mutuelle* collective ?
La mutuelle* d’entreprise est un contrat collectif d’assurance santé. Depuis le 1er janvier 2016, les entreprises du privé ont l’obligation de la proposer à leurs salariés. Elle doit offrir des garanties adaptées aux spécificités de l’entreprise et de ses travailleurs, afin de répondre au mieux à leurs besoins.
Selon la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) du 14 juin 2013, cette mutuelle *collective doit être prise en charge financièrement à 50 % minimum par l’employeur. Selon les catégories professionnelles, l’employeur peut prévoir des garanties différentes. Le contrat proposé aux salariés doit respecter un niveau minimal de garantie appelé panier de soins minimum ou panier de soins ANI.
2. Peut-on refuser d’adhérer à la mutuelle* de son entreprise ?
L’affiliation à la mutuelle d’entreprise est obligatoire, mais il existe des cas de dérogation selon service-public.fr. Les salariés à temps très partiel, les apprentis, ainsi que les salariés en C.D.D. peuvent demander une dispense à leur employeur, à la condition qu’ils disposent déjà d’une assurance santé. Celle-ci doit présenter des garanties au moins équivalentes à celles proposées par la mutuelle de l’entreprise.
Les salariés disposant d’une complémentaire individuelle peuvent également refuser l’adhésion, mais cette dispense n’est valable que jusqu’à l’échéance du contrat individuel. Les salariés déjà présents dans l’entreprise au moment de la mise en place de la couverture collective sont autorisés à demander une dispense d’adhésion.
Dans le cas d’employeurs multiples, le salarié peut refuser les contrats proposés s’il est déjà couvert par un contrat collectif. Enfin, les salariés bénéficiant du statut d’ayants droit d’une personne couverte par une complémentaire santé, ou encore de la complémentaire santé solidaire (CSS) sont dispensés de cette obligation.
Dans tous les cas, la dispense est à l’initiative du salarié qui devra en faire la demande par écrit.
3. Quelles sont les garanties minimales prévues par une mutuelle* d’entreprise ?
Les complémentaires proposées par les entreprises doivent respecter des minimums de remboursements prévus dans la loi ANI. Economie.gouv.fr précise que le panier de soins comprend au minimum :
- Le remboursement du ticket modérateur : il s’agit du montant restant à charge après remboursement de la Sécurité sociale. Le ticket modérateur doit être intégralement pris en charge dès lors que les actes et consultations sont remboursés par l’Assurance Maladie ;
- Le remboursement du forfait hospitalier : le forfait journalier de 20 euros doit être remboursé par la mutuelle* d’entreprise pour les séjours en médecine, en chirurgie et en obstétrique. Les 15 euros du forfait journalier en cas de séjour en établissement de santé mentale sont également à la charge de la couverture collective ;
- Le remboursement des frais dentaires : la prise en charge de ces soins doit se faire à hauteur de 125 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale ;
- Le remboursement des frais d’optique : il est prévu sous forme de forfaits allant de 100 à 200 euros selon le type de verres.
4. Les ayants droit peuvent-ils être couverts par la mutuelle* d’entreprise ?
La couverture des ayants droit n’est pas systématique. Si, dans la plupart des cas, l’affiliation de vos proches est acceptée par l’employeur, celui-ci peut également le refuser. Cependant, si l’employeur autorise l’adhésion des ayants droit à la mutuelle* d’entreprise, il n’est toutefois pas tenu de participer aux cotisations liées à leur couverture. Les cotisations supplémentaires restent la majorité du temps à l’entière charge du salarié.
5. La mutuelle* d’entreprise est-elle maintenue après la fin d’un contrat ?
Oui, il est possible de continuer à bénéficier de la mutuelle* d’entreprise après la fin du contrat : il s’agit de la portabilité de la mutuelle*. Selon service-public.fr, pour en bénéficier, il faut bien entendu y avoir adhéré au préalable, mais aussi que la rupture du contrat de travail ne soit pas liée à une faute lourde et que la cessation d’activité ouvre des droits au chômage. La période de couverture ne peut excéder 12 mois. Elle ne peut également dépasser la durée d’indemnisation chômage dont bénéficie l’ancien salarié. Un salarié ayant droit au chômage pour 5 mois profitera de la portabilité de la mutuelle pour 5 mois maximum. La portabilité cesse à la reprise d’une activité, puisque le salarié bénéficie alors de la complémentaire collective de sa nouvelle entreprise.
Pour aller plus loin...
Comment faire en cas de garanties trop faibles de la mutuelle* d’entreprise ? Il peut arriver que le contrat collectif propose des garanties inadaptées ou insuffisantes pour les besoins des salariés. Les salariés ayant des besoins spécifiques en matière de santé peuvent souscrire une surcomplémentaire qu’ils pourront personnaliser en fonction de leurs besoins.
Comment résilier son contrat individuel ? Lors de la signature d’un contrat de travail, si vous ne faites pas partie des cas de dérogation, il faudra adhérer à la mutuelle* collective. Pour résilier votre contrat individuel, une simple lettre en recommandé à votre mutuelle* accompagnée d’un justificatif de l’employeur suffit puisqu’il s’agit d’un motif légitime de résiliation. De plus, d’après service-public.fr, depuis le 1er décembre 2020 il est possible de résilier son contrat à n’importe quel moment après la première année d’adhésion.
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*Note au lecteur : le terme « mutuelle santé » est souvent utilisé pour désigner un contrat d’assurance complémentaire santé. Il s’agit toutefois d’un abus de langage. En effet, les contrats d’assurance complémentaire santé sont définis par la loi comme l’ensemble des contrats conclus pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et distribués soit par des compagnies d’assurance, soit par des institutions de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale soit par des mutuelles relevant du Code de la mutualité. Aussi le terme « mutuelle » ne devrait être utilisé que pour désigner ces organismes.
