Quelle est la prise en charge des soins de santé courants ?
Les soins courants désignent les actes et des consultations de médecine relatifs à la vie quotidienne comme un détartrage chez le dentiste ou une consultation chez le médecin généraliste. Ils sont en général pris en charge entre 60 et 90% par l’Assurance Maladie. Le reste à charge est à vos frais : c’est le ticket modérateur, à moins que vous n’optiez pour une complémentaire santé.
Quels sont les soins de santé courants ?
Les soins de santé qualifiés de soins courants sont les soins relevant de la médecine du quotidien, qu’il s’agisse de consultations ou d’actes médicaux réalisés en dehors d’un établissement hospitalier. Ces soins bénéficient d’une prise en charge de la part de la Sécurité sociale.
Les soins de santé courants sont :
- Les consultations médicales,
- La pharmacie,
- Appareillages et prothèses,
- Examens complémentaires (radiologie…),
- Les prestations d’auxiliaires médicaux (infirmiers…).
Il est possible d’avoir recours également à une assurance complémentaire santé pour ces soins. Notez que cette liste de soins courants peut varier d’une complémentaire santé à l’autre et que les soins sont pris en charge sous certaines conditions.
Le remboursement des soins courants
La prise en charge classique de la Sécurité sociale s’élève à 60 et 90% des soins courants. Seuls les patients souffrant d’ALD (Affection de longue durée) sont remboursés à 100 %.
Pour être remboursé, vous devez suivre ce qu’on appelle le parcours de soins coordonnés. Lorsqu’un souci de santé apparaît, la première chose à faire est de consulter votre médecin traitant. Celui-ci vous enverra voir un autre spécialiste si la situation le nécessite. Il est évidemment possible de passer par un autre médecin en cas d’urgence médicale.
Pour des consultations auprès de certains spécialistes il n’est pas obligatoire de passer par un médecin traitant. C’est le cas pour les ophtalmologistes, les dentistes, les gynécologues, les stomatologistes ou encore les psychiatres et neuropsychiatres.
Quelles démarches effectuer pour être remboursé ?
L’Assurance Maladie vous rembourse une partie de vos frais médicaux, mais cela n’est parfois pas suffisant. En cas d’interventions lourdes (opérations…), la facture des soins peut vite devenir importante et l’Assurance Maladie, à elle seule, ne suffit plus. C’est pourquoi il est vivement conseillé de posséder une complémentaire santé.
Comment se déroule la prise en charge des soins courants ?
Une consultation chez un généraliste
Selon ameli.fr, pour une consultation chez le médecin généraliste, vous devez payer 25 €. Sur ces 25 €, l’Assurance Maladie effectue un remboursement de 18,50 €, c’est-à-dire un taux de 70 % du tarif conventionnel avec une participation forfaitaire de 1 €.
Il est important de déclarer un médecin traitant pour bénéficier d’une prise en charge à 70 %. Sans ce paramètre, le tarif conventionnel ne sera pris en charge qu’à 30 %, ce qui signifie que sur 25 € il ne vous sera remboursé que 5,90 €.
Dans certains cas, la prise en charge est totale. L’Assurance Maladie rembourse 100 % des frais médicaux pour les femmes enceintes depuis plus de 6 mois, les personnes bénéficiant de la CMU, et les personnes souffrant d’affections de longue durée.
Une consultation chez un spécialiste
Pour une consultation auprès d’un gynécologue, d’un ophtalmologiste, d’un psychiatre, neuropsychiatre ou stomatologiste, inutile de passer par votre médecin traitant, il faudra juste le déclarer. L’Assurance Maladie rembourse ces soins à 70 %, car ils font partie du parcours de soins coordonnés. Là encore, le taux de remboursement peut tomber à seulement 30 % si aucun médecin traitant n’est déclaré.
Pharmacies et actes de biologie : une prise en charge différente
L’Assurance Maladie prend donc en charge 70% du remboursement pour des consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes, et également en radiologie. Cependant, le taux est différent en ce qui concerne les honoraires des auxiliaires médicaux et les actes de biologie où le taux de prise en charge est alors de 60%. Pour les remboursements en pharmacie, le taux est très variable selon les produits dont vous pouvez avoir besoin : il varie donc entre 35 et 100% de prise en charge.
Le rôle de l’assurance santé dans la prise en charge de vos soins
Une fois cette partie remboursée par l’Assurance Maladie, la complémentaire santé de votre choix va également procéder au remboursement d’une certaine partie de la somme dépensée. On parle alors de taux à 100 %, 200 %, 300 %... Un taux à 100 % ne veut pas dire que 100 % de la somme est remboursée, ce qui peut prêter à confusion ! Cela signifie en réalité que la mutuelle* santé rembourse jusqu’à 100 % du ticket modérateur.
Lorsque vous consultez un médecin qui ne pratique pas le dépassement d’honoraires, une prise en charge à un taux de 100 % est suffisante, la mutuelle* santé rembourse le ticket modérateur. Si vous allez voir des spécialistes appliquant un dépassement d’honoraire, il vaut mieux opter pour des taux à plus de 100 %.
Pour aller plus loin...
L’importance d’une complémentaire santé. Même si la Sécurité sociale va jusqu’à 70 % de prise en charge dans certains cas, il vous reste encore 30 % de frais médicaux à payer de votre poche ! Par exemple, pour une consultation chez un gynécologue au tarif conventionnel de 28 €, votre remboursement sera de 18,60 €, après participation forfaitaire. Par contre, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, le remboursement ne sera que de 6,50 €.
Le cas de la pilule contraceptive. Certains soins de santé et moyens contraceptifs qui pourraient sembler courants au premier abord, ne sont pas tous remboursés. C’est le cas de la pilule contraceptive, de certains soins dentaires ou encore des préservatifs. Il vous faudra alors compter sur votre mutuelle santé pour être bien remboursé.
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*Note au lecteur : le terme « mutuelle santé » est souvent utilisé pour désigner un contrat d’assurance complémentaire santé. Il s’agit toutefois d’un abus de langage. En effet, les contrats d’assurance complémentaire santé sont définis par la loi comme l’ensemble des contrats conclus pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et distribués soit par des compagnies d’assurance, soit par des institutions de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale soit par des mutuelles relevant du Code de la mutualité. Aussi le terme « mutuelle » ne devrait être utilisé que pour désigner ces organismes.
