Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?
Quand le prix d’un professionnel de santé est supérieur à celui de l’Assurance Maladie, on parle de dépassement d’honoraires. En 2018, les patients français ont payé 2,7 milliards d’euros de dépassements d’honoraires. Si votre complémentaire santé offre un bon niveau de garanties, cette dépense additionnelle est généralement prise en charge.
Dépassement d’honoraires : une définition pour bien comprendre
On parle de dépassement d’honoraires lorsqu’un professionnel de santé applique des montants non remboursés par la caisse d’Assurance Maladie. Si ce surcoût ne concerne pas un médecin conventionné en secteur 1, il s’applique aux praticiens en secteur 2 et 3. Comme le précise le site France TV dans son article Comment limiter les dépassements d’honoraires ?, on estime que les patients français ont payé environ 2,7 milliards d’euros de dépassements d’honoraires en 2018.
Dépassement d’honoraires : quelles différences entre secteurs 1, 2 et 3 ?
Les dépassements d’honoraires dépendent du secteur du spécialiste consulté. Quand un médecin installe son activité, il est libre de choisir dans quel secteur il souhaite exercer. De ce choix de secteur découlent des tarifs et des modalités de remboursement différents.
Médecins de secteur 1
Un médecin faisant partie du secteur 1 applique des honoraires de consultation sur la base des tarifs de remboursement définis par l’Assurance Maladie. Exemple : la consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 vous est facturée 25 €, selon la convention. L’Assurance Maladie rembourse 70 %. Vous aurez donc un remboursement de 17,50 €. Vous êtes également prélevé automatiquement de la participation forfaitaire de 1 euro. Votre remboursement final s’élève à 16,50 €.
Médecins de secteur 2
Généraliste ou spécialisé, le praticien est libre d’appliquer des tarifs supérieurs à ceux établis par la Sécurité sociale. C’est ce qui s’appelle pratiquer des honoraires libres. Vous êtes alors soumis à un dépassement d’honoraires. Le généraliste ou le spécialiste de secteur 2 peut appliquer un tarif de 40 ou 50 euros, le remboursement ne bouge pas et se fait toujours à hauteur de 70 % sur la base d’une consultation à 23 €. La base de remboursement d’une consultation est la même que ce soit en secteur 1 ou 2.
Médecins de secteur 3
Les professionnels de secteur 3 ne dépendent d’aucune convention, leurs tarifs sont complètement libres.
Dépassement d’honoraires : une mutuelle* pour alléger vos frais
Le surcoût de frais de santé engendré par les dépassements d’honoraires est un critère à prendre en compte dans le choix de votre assurance complémentaire santé. Avant de souscrire, renseignez-vous sur les clauses relatives aux catégories de médecins et aux dépassements d’honoraires. En effet, certains contrats ne prévoient pas la prise en charge de ces prestations, au-delà des tarifs fixés par la Sécurité sociale.
En faisant le choix d’une mutuelle*, avec un taux de garantie élevé, vous serez toujours mieux, voire totalement remboursé. Si vous choisissez un taux de garantie au-dessus de 100 %, vous aurez une prise en charge du dépassement plus ou moins importante. En revanche, en souscrivant une complémentaire qui propose un taux de garantie à 200 %, cela signifie que votre remboursement s’élève à 2 fois la base du remboursement de la sécurité sociale.
Exemple : pour une consultation à 75 €, la prise en charge de l’Assurance Maladie est de 70 % sur la base de 25 €, soit 16,50 euros de remboursement avec la participation forfaitaire déduite. La prise en charge de l’assurance santé s’effectue sur la base du remboursement de la Sécurité sociale. Pour un niveau de garantie à 100 %, toujours sur la base de notre exemple ci-dessus, cela signifie 16,50 × 100 % = 7,50 € de remboursement. Si la mutuelle* prend en charge 200 %, cela représente 16,50 × 200 % = 33 €.
Médecin et honoraires libres : une situation surveillée
Même si les médecins sont libres de fixer leurs prix, il n’en demeure pas moins que l’Ordre des médecins veille scrupuleusement à ce procédé. Il recommande aux professionnels de santé de les employer avec précaution. Même s’il n’existe pas de plafond, un article du Code de la santé publique précise que les consultations hors nomenclature doivent être facturées avec « tact et mesure ». Le médecin doit notamment prendre en considération les facultés financières de son patient.
Comme le rappelle le site de l’Ordre des Médecins, pour être conformes à la loi les honoraires doivent être clairement mentionnés auprès des patients dans la salle d’attente, mais également à proximité du lieu d’encaissement des frais. En parallèle, si le montant de la consultation dépasse 70 €, le médecin doit remettre un document à l’assuré, sur lequel est décomposé le tarif initial ainsi que le montant du dépassement.
Quelles solutions pour faire face aux surcoûts médicaux ?
Pour éviter les déconvenues en matière de coût additionnel, adressez-vous de préférence à un médecin qui adhère à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée). Ce dispositif, en vigueur depuis 2017, repose sur un accord signé entre l’Assurance Maladie et un médecin de secteur 2. L’objectif : optimiser l’accès aux soins à tous, limiter autant que possible les dépassements d’honoraires et réduire le reste à charge de l’assuré. À travers ce contrat, les médecins s’engagent à ne pas appliquer d’honoraires supérieurs à deux fois le tarif conventionnel, soit un montant maximal de 50 €.
Pour bien comprendre le remboursement du secteur 2 avec l’OPTAM, prenons l’exemple d’une visite chez un généraliste de secteur 2. Avec un praticien signataire de l’OPTAM : sur ce type de consultation, l’Assurance Maladie rembourse 16,50 €. Si la visite s’élève à 30 euros, votre reste à charge est de 13,50 €, hors prise en compte de la complémentaire santé.
Notez que les mutuelles responsables (le contrat responsable et solidaire doit respecter des minima et des plafonds de prestations, mais également ne pas prendre en charge certains frais) remboursent davantage les professionnels signataires de l’OPTAM. De manière générale, ils prennent en charge, et ce sans limite, les surcoûts des médecins de secteur 2 estampillés OPTAM. Il incite l’assuré à adopter un comportement responsable : désigner un médecin traitant et le consulter en priorité, respecter le parcours de soins coordonnés, éviter de consulter les professionnels pratiquant de forts dépassements d’honoraires…
Pour aller plus loin...
Comment connaître les tarifs d’un médecin? Pour savoir si le médecin que vous allez consulter pratique une base de remboursement non conventionné, rendez-vous sur l’annuaire du site ameli.fr. Vous mentionnez le nom du médecin, sa spécialité et le lieu où il exerce, vous saurez ainsi s’il appartient au secteur 1 ou 2.
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*Note au lecteur : le terme «mutuelle santé» est souvent utilisé pour désigner un contrat d’assurance complémentaire santé. Il s’agit toutefois d’un abus de langage. En effet, les contrats d’assurance complémentaire santé sont définis par la loi comme l’ensemble des contrats conclus pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et distribués soit par des compagnies d’assurance, soit par des institutions de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale soit par des mutuelles relevant du Code de la mutualité. Aussi le terme «mutuelle» ne devrait être utilisé que pour désigner ces organismes.
