Quelles sont les différentes catégories de médecins ?

Ce sont les médecins qui choisissent, au moment de leur installation, s’ils souhaitent être conventionnés. Ils doivent choisir entre le secteur 1 et le secteur 2. Pour les patients, en termes de tarification le secteur 1 est le plus avantageux.

Quels tarifs pour un médecin conventionné en secteur 1 ?  

Ces médecins pratiquent uniquement des tarifs fixés par la convention médicale nationale. Ce sont ces mêmes tarifs qui servent de base au remboursement de la caisse d’Assurance Maladie. Les médecins exerçant en secteur 1 ne pratiquent pas de dépassement d'honoraires, sauf cas exceptionnels : si le patient exige une date et un horaire, ou encore un lieu spécifique, le médecin pourra augmenter son tarif.

Consultation d’un médecin de secteur 1 : quel remboursement ? 

Si vous suivez bien le parcours de soin, vous serez intégralement remboursé : la Sécurité sociale prend en charge 70 % de la base de remboursement, et votre mutuelle* ou complémentaire santé vous remboursera les 30% restant. Certaines personnes seront prises en charge intégralement par l’Assurance Maladie : les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, les personnes atteintes d’une affection de longue durée et les patients bénéficiaires de la CMU (couverture maladie universelle) ou de l’AME (aide médicale de l’État). 

Quels avantages pour les médecins de secteur 1 ? 

Le Conseil national de l’Ordre des médecins précise qu’en contrepartie du respect de ces tarifs, le médecin exerçant en secteur 1 bénéficie d’une prise en charge partielle de ses cotisations sociales (maladie, retraite…).  

Les médecins qui choisissent le secteur 2 sont également conventionnés, mais ils ont davantage de liberté pour fixer leurs tarifs. 

Médecins de secteur 2 : quels tarifs ? 

Les médecins conventionnés en secteur 2 pratiquent des honoraires libres : contrairement aux médecins du secteur 1, ils sont autorisés à fixer leurs propres tarifs et à dépasser le tarif de convention. Néanmoins, un médecin du secteur 2 doit fixer ses honoraires « avec tact et mesure ». Selon l’Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé, l’expression de « tact et mesure » n’est pas clairement définie, mais il est généralement admis que cela signifie qu’un médecin de secteur 2 ne doit pas dépasser un tarif égal à 2,5 fois le tarif de base de la Sécurité sociale. 

Quelle prise en charge pour une consultation chez un médecin de secteur 2 ? 

Pour une consultation d’un médecin conventionné en secteur 2, l’Assurance Maladie rembourse toujours 70 % de la base de remboursement. Cela signifie qu’elle ne tient pas compte des dépassements d’honoraires. Ceux-ci sont donc à la charge du patient, sauf si sa mutuelle* ou assurance santé les rembourse. Pour certains patients, les médecins conventionnés en secteur 2 ne peuvent pas pratiquer de dépassement d’honoraires : ainsi, les bénéficiaires de la CSS ou de l’AME ne se verront pas appliquer ces dépassements.

Depuis 2017, l’Assurance Maladie a mis en place deux options auxquelles peuvent adhérer les médecins du secteur 2. La CPAM précise que l’objectif de ces options est de « garantir l’accès aux soins » pour tous, en limitant les dépassements d’honoraires. En effet, de nombreuses personnes renoncent à se faire soigner pour des raisons financières.

OPTAM signifie « option pratique tarifaire maîtrisée ». Elle se décline en deux versions : l’OPTAM pour les médecins spécialistes exerçant en secteur 2, et l’OPTAM-CO pour les spécialistes chirurgiens et gynécologues-obstétriciens exerçant en secteur 2.
Les médecins qui adhèrent à l’OPTAM s’engagent à respecter un taux moyen de dépassement d’honoraires et un taux moyen de consultations et actes médicaux réalisés sans dépassement. En contrepartie, ils bénéficient de primes à hauteur du respect de leurs engagements : plus ils se rapprochent des objectifs qui leur sont fixés, plus ces primes sont élevées.

Les patients qui consultent des médecins adhérant à l’OPTAM obtiennent de meilleurs remboursements de leurs frais, que ce soit par la CPAM ou par leur complémentaire santé : en effet, le ministère de la Santé a modifié la réglementation afin que les contrats responsables valorisent cette option : un plafonnement des remboursements pour les consultations chez les médecins non adhérents a été mis en place. En revanche, pour les consultations chez des médecins adhérant à l’OPTAM, il n’existe aucun plafonnement des remboursements. 

Le secteur 3 est aussi appelé « secteur hors convention ». Les médecins exerçant dans ce secteur sont rares (environ 500 en France selon le Journal des femmes).Contrairement aux médecins des secteurs 1 et 2, ils n’ont pas signé de convention avec l’Assurance Maladie. Ils sont donc totalement libres d’appliquer les tarifs qu’ils souhaitent. Les remboursements par l’Assurance Maladie sont très faibles pour les consultations de ces médecins : 0,61 € pour une consultation chez un généraliste, et 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste, selon le site Ameli.fr. Le montant de la prise en charge par les complémentaires santé varie selon le type de contrat.

Quelle différence entre Sécurité sociale et Assurance Maladie ? 

Qu'est-ce que la base de remboursement ?  

Qu'appelle-t-on le parcours de soins coordonnés ?