Qu’est-ce que la caisse d’Assurance Maladie ?
La CNAM (Caisse Nationale de l’Assurance Maladie) est un élément constitutif de la Sécurité sociale. Elle gère les branches maladies et accidents du travail/maladies professionnelles. Son rôle est de faciliter l’accès aux droits et aux soins grâce à des démarches simplifiées et au remboursement des soins.
Qu’est-ce que l’Assurance Maladie ?
Le cœur du système de santé
Fondée en 1945, l’Assurance Maladie était à l’origine réservée aux salariés et à leur famille. Progressivement, elle s’est étendue à toute la population. L'Assurance Maladie ne doit pas être confondue avec la Sécurité sociale, dont elle est l’une des branches.
L’Assurance Maladie a pour objectif de protéger la santé de chacun tout au long de la vie. À ce titre, elle doit :
- Faciliter l’accès aux droits et aux soins grâce à des démarches simplifiées et le remboursement des soins ;
- Aider à préserver la santé des ayants droit avec des actions de prévention et de dépistage ;
- Faire évoluer le système de santé grâce à la coordination des soins et à la maîtrise des coûts.
Un organisme dédié au régime général
La fonction principale de la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie est la gestion des branches maladie (maladie, maternité, invalidité, et décès) et AT-MP (accidents du travail/maladies professionnelles) du régime général de la Sécurité sociale.
Le régime général de l’Assurance Maladie couvre les salariés du commerce, de l’industrie et des services, ainsi que les travailleurs indépendants depuis le 1er janvier 2020. Elle couvre également leurs ayants droit (conjoints, enfants) ainsi que les inactifs.
En cas de dépenses de santé liées à une maladie ou un accident du travail, la CNAM vous aide à gérer et payer ces frais. Dès lors que vous présentez la carte Vitale, une feuille de soins informatique est alors transmise à la caisse d’Assurance maladie qui remboursera ainsi vos frais de santé selon les règles et tarifs en vigueur.
Une couverture nationale et locale
La caisse d’Assurance Maladie est divisée en différents organismes au niveau régional (CARSAT – Caisses d’Assurance Retraite de la Santé au Travail – DRSM – Directions régionales du Service médical –...) et niveau local (CPAM, établissements de santé de l’Assurance Maladie…), qui exercent chacun une mission de service public. La caisse d’Assurance Maladie pilote les différentes Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) qui composent son réseau. Ces dernières ont pour fonction d’assurer les relations de proximité avec les ayants droit de la CNAM.
La caisse d’Assurance Maladie définit les orientations et les objectifs en matière de santé et dirige les organismes chargés de les mettre en œuvre au niveau local, à savoir les CPAM au niveau départemental et les CARSAT au niveau régional. Les caisses nationales d’Assurance Maladie ont également pour mission de réguler les dépenses de santé grâce à une politique de maîtrise médicalisée des dépenses.
La caisse d’Assurance Maladie : comment rembourse-t-elle les frais de santé ?
L’Assurance Maladie ne rembourse généralement que partiellement vos frais de santé. Le niveau de remboursement est calculé en fonction d’un tarif de base fixé entre la CNAM, l’État et les professionnels de santé. La Sécurité sociale rembourse une partie des dépenses de santé en fonction de ce taux, et du respect du parcours de soins coordonnés.
L’Assurance Maladie fonctionne essentiellement grâce aux cotisations et contributions des travailleurs et des entreprises qui représentent plus de 90 % de ses ressources. Les impôts collectés par l’État contribuent à environ 9 % de son financement, selon ameli.fr.
La CNAM : un rôle central dans le régime d’Assurance Maladie obligatoire
En tant qu’établissement public à caractère administratif, la CNAM est chargée par le Ministère des Solidarités et de la Santé, et le Ministère de l’Économie et des Finances des opérations concernant l’organisation du système de santé français. À ce titre, elle a pour rôle de guider la stratégie en matière de santé au niveau national en coordonnant et en soutenant les organismes locaux de son réseau.
La CNAM s’appuie sur 3 institutions pour mener à bien ses différentes missions : le conseil scientifique de la CNAM, l’INRS (Institut National de Recherche et de Sécurité) et Eurogip.
Le conseil scientifique intervient entre autres pour concevoir les stratégies d’amélioration, évaluer les résultats des actions précédentes, ou encore pour promouvoir la recherche sur les services de santé. L’INRS a pour rôle d’identifier les risques professionnels, leurs conséquences, et de développer des moyens pour les maîtriser. Enfin, Eurogip effectue une veille sur ces différents sujets et réalise des études comparatives.
Pour aller plus loin...
Existe-t-il d’autres caisses d’Assurance Maladie obligatoires ? La Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA) fait partie des deux caisses d’Assurance Maladie obligatoires. Elle représente le régime agricole auprès des pouvoirs publics. Son rôle est central dans le développement de la prévention santé et de l’action sanitaire et sociale.
Comment connaître son régime d’affiliation à l’Assurance Maladie ? Le régime d’affiliation dépend de l’activité professionnelle de l’assuré social. Pour connaître son régime, il faut contacter la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de son lieu de résidence.
Quels sont les régimes de l’Assurance Maladie ? Le régime général et le régime agricole sont les deux principaux régimes de l’Assurance Maladie. Il existe également des régimes spécifiques, comme le régime des marins, le régime des mines, celui de la SNCF, des clercs…
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