Médicaments : comment sont-ils remboursés ?
Le remboursement des médicaments est effectué par l’Assurance Maladie et par votre assurance santé si vous en possédez une. C’est en fonction du SMR (Service Médical Rendu) que leur taux de remboursement par la Sécurité sociale est défini. Le taux de remboursement d’un médicament varie alors entre 15 % et 100 %.
Remboursement des médicaments par l’Assurance Maladie
Selon le site ameli.fr, l'Assurance Maladie rembourse globalement ou partiellement la prescription de médicaments, sous trois conditions :
- Vous devez être en possession d’une ordonnance médicale d’un professionnel de santé (médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste…). Cette dernière doit clairement stipuler la durée prévue du traitement ainsi que la posologie.
- Le médicament qui vous a été prescrit doit figurer sur la “liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux”.
- Le médicament doit être délivré en officine par un pharmacien.
Le remboursement des médicaments pour la partie Sécurité sociale est calculé sur la base du TFR soit le tarif forfaitaire de responsabilité. Le TFR désigne une catégorie de médicaments remboursés sur la base du prix moyen du générique correspondant. Le reste à charge étant à la charge de l’assuré.
Quant au taux de remboursement des médicaments, il fluctue selon le service médical rendu (SMR). Le service médical rendu des médicaments est une jauge qui permet d’évaluer l’intérêt d’un médicament et son efficience.
Pour définir le SMR d’un médicament plusieurs critères sont pris en considération : la gravité de la maladie, l’efficacité du médicament pour soigner une affection ou la prévenir, l’intérêt au regard de la santé publique ainsi que les éventuels effets secondaires.
Barème des taux de remboursement selon le SMR
100 % : médicaments considérés comme irremplaçables et coûteux
65 % : médicaments à SMR majeur ou important
30 % : médicaments à SMR modéré et certaines préparations magistrales
15 % : médicaments à SMR faible
Exemple pratique : vous achetez une boîte de médicaments d’un montant de 25 euros, celui-ci est remboursé à hauteur de 65 %. L’Assurance Maladie vous rembourse 16,25 euros soit (65 % de 25 €). De cette somme, il faut déduire 0,50 € de franchise. Elle s’élève à 0,50 € par boîte, elle est également plafonnée à 50 € par an. La franchise médicale est une somme déduite des remboursements réalisés par l’Assurance Maladie sur les médicaments.
Comment sont remboursés les médicaments génériques et originaux ?
Lorsqu’un médicament est créé, il est protégé durant 10 ans par un brevet, empêchant tout autre laboratoire de le dupliquer. À l’issue de cette période, il peut être reproduit légalement, ses copies sont appelées génériques.
Lorsque vous présentez au pharmacien votre carte Vitale, l’Assurance Maladie se charge de la prise en charge du médicament. En présence d’une prescription médicale, le professionnel peut vous proposer de remplacer le médicament original appelé princeps par un générique. Si vous acceptez le générique, votre remboursement s’effectuera par votre Assurance Maladie. Si vous rejetez le générique, vous serez remboursé selon la base du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR), soit le tarif du générique.
Exemple pratique : votre médecin mentionne sur votre ordonnance un médicament dit de marque qui coûte 20 €. Son TFR est équivalent à 18 €. Si vous rejetez le générique, vous réglerez le médicament au prix de 20 euros, en revanche vous ne serez remboursé que sur la base de 18 euros et non 20.
Tiers payant et médicament générique : comment ça marche ?
Ce dispositif fonctionne dès lors que vous donnez votre accord pour un médicament générique. Il vous permet de ne pas avancer la part remboursable par l’Assurance Maladie. Dans le cas d’un refus de votre part, le tiers payant ne s’applique plus et vous perdez le bénéfice de la transmission de feuille de soins de manière dématérialisée. En d’autres termes, vous devrez avancer la totalité des dépenses avec un délai de remboursement allongé.
Médicaments : quels remboursements par votre mutuelle* ou assurance santé ?
Le remboursement d’une mutuelle* santé intervient en complémentarité de l’Assurance Maladie. Lorsque vous possédez une mutuelle* ou assurance santé et que vous acceptez le médicament générique proposé par le pharmacien, vous ne subissez aucun dépassement d’honoraires. Votre assurance complémentaire santé prend en charge vos dépenses à hauteur de 100 %. En revanche, si vous faites le choix du médicament original, vous pouvez avoir un reste à charge.
En outre, sachez qu’il est assez fréquent que les complémentaires santé offrent des forfaits annuels pour la prise en charge de médicaments non-remboursables, tels que : le vaccin de la grippe, un traitement contraceptif, etc.
Affection longue durée : quelle indemnisation ?
Un patient avec une affection longue durée présente soit une maladie inscrite sur une liste établie (cancer, diabète, Alzheimer…), soit une forme grave et évolutive d’une pathologie non mentionnée dans la liste énoncée ci-dessus, mais entraînant une invalidité ou la prise d’un traitement d’une durée supérieure à 6 mois.
Selon le site France Assos Santé, lorsque des patients souffrent d’affection de longue durée (ALD) et suivent un traitement médicamenteux sur une longue période, les médecins demandent dans ce cas, une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, et ce, peu importe leur niveau habituel de prise en charge (65, 30 ou 15 %).
Lorsque vous êtes sous le statut d’ALD, plusieurs soins et prestations annexes au traitement sont également pris en charge à 100 % tels que : les consultations médicales, les examens biologiques ou radiologiques, les soins infirmiers, les séances de kinésithérapie… Si votre état le justifie, le transport sanitaire fait également partie des services indemnisés.
Pour aller plus loin...
La mise en place d’un dispositif de médicaments génériques. Ce système mis en place par l’Assurance Maladie vise à contribuer à la baisse des dépenses de santé et à valoriser l’usage des génériques. Ces derniers sont en moyenne 30 % moins onéreux que le médicament original. Ce faible coût est directement lié à l’absence de frais de recherche et de développement. Son tarif comprend uniquement son coût de production et de vente.
Une différence de remboursement des médicaments selon le mode de transmission. Les délais de remboursement diffèrent selon le mode de transmission choisi : feuille de soins ou carte Vitale. Généralement, il est effectué sous 7 jours avec la carte Vitale et peut aller jusqu’à 30 jours lorsqu’il s’agit d’un traitement de feuille de soins. Pour suivre le remboursement de vos médicaments, connectez-vous sur votre espace personnel sur le site ameli.fr.
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*Note au lecteur : le terme « mutuelle santé » est souvent utilisé pour désigner un contrat d’assurance complémentaire santé. Il s’agit toutefois d’un abus de langage. En effet, les contrats d’assurance complémentaire santé sont définis par la loi comme l’ensemble des contrats conclus pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et distribués soit par des compagnies d’assurance, soit par des institutions de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale soit par des mutuelles relevant du Code de la mutualité. Aussi le terme « mutuelle » ne devrait être utilisé que pour désigner ces organismes.
