Tiers payant : ce qu’il faut connaître !
La loi de modernisation du système de santé prévoit, à terme, la généralisation du tiers payant à l’ensemble des patients. Plus qu’une belle avancée sociale, le tiers payant est surtout une solution apportée à de nombreuses personnes qui se privent de soins pour raisons financières. S’il n’est pas toujours obligatoirement appliqué par les professionnels de santé, le tiers payant, intégral ou partiel, facilite l’accès aux soins.
Qu’est-ce que le tiers payant ?
Favoriser l’accès aux soins à tous, c’est l’objectif du tiers payant comme le rappelle le site ameli.fr. Lorsque vous consultez votre médecin, deux possibilités s’offrent à vous :
- Vous payez la visite intégralement avant de vous faire rembourser par l’Assurance Maladie, et éventuellement par votre complémentaire santé.
- Ou vous réalisez un rendez-vous médical avec un professionnel adhérant à ce procédé. Vous êtes alors dispensé de toute avance de frais. C’est ce qu’on appelle le tiers payant.
Le tiers payant concerne, dans la majorité des cas du quotidien, vos rendez-vous médicaux, mais également l’achat de médicaments en pharmacie. En revanche, le tiers payant n’étant pas obligatoire pour les pharmaciens et médecins, en bénéficier n’est pas toujours automatique. Tout dépend de votre médecin ou pharmacien. C’est la raison pour laquelle vous êtes parfois soumis à avancer la totalité de vos frais médicaux.
Quelle différence entre tiers payant intégral et tiers payant partiel ?
Cette dispense d’avance de frais chez le médecin ou à la pharmacie peut être partielle ou intégrale. En effet, on distingue deux types de tiers payant :
- Le tiers payant intégral ou total : le patient n’avance aucun frais, que ce soit chez le médecin ou à la pharmacie. À titre d’exemple, prenons une visite chez le médecin généraliste. Au lieu de payer 25 euros au médecin, c’est le professionnel de santé lui-même qui demande un remboursement par l’Assurance Maladie ou la complémentaire santé de l’assuré, ou éventuellement l’aide qu’il reçoit (l’aide à la complémentaire santé [ACS], l’aide médicale de l’État [AME])… Avec ce dispositif de prise en charge intégrale, le patient ne règle rien.
Le tiers payant partiel : dans cette situation, l’assuré règle la partie des dépenses de santé non prise en charge par l’Assurance Maladie, c’est le reste à charge.
Conventionné secteur 1 ou 2 : quelle différence sur le tiers payant ?
Lorsqu’un médecin est dit conventionné en secteur 1, ce dernier fixe ses tarifs de consultation sans dépassement d’honoraires, avec une prise en charge totale de l’assuré. Un professionnel de santé conventionné en secteur 2 peut, quant à lui, appliquer des dépassements d’honoraires. Il faut donc savoir que le tiers payant s’applique sur des consultations de secteur 1 comme de secteur 2, seul le niveau de remboursement de la Sécurité sociale, ainsi que de votre mutuelle*, pouvant différer en cas de dépassement d’honoraires en secteur 2.
Un exemple pour mieux comprendre ?
Vous avez une consultation classique chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1, adhérant au tiers payant. La visite est facturée 25 euros. Sur cette somme, 70 % sont remboursés par la Sécurité sociale. Le restant, soit 30 %, est couvert par votre mutuelle tiers payant. Vous êtes intégralement pris en charge par les deux organismes. C’est ce que l’on appelle un tiers payant intégral.
Qui peut bénéficier du tiers payant intégral ?
Même si le tiers payant n’est pas obligatoire, il s’applique de plein droit à certaines catégories de patients, selon les situations ou actes médicaux précis :
- Les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME).
- Les victimes d’accident du travail ou d’une maladie professionnelle.
- Les ayants droit à la complémentaire santé solidaire (CSS).
- Les patients atteints d’affection longue durée (ALD).
- Tout acte réalisé dans le cadre d’un dépistage : cancer du sein, colon…
- Les consultations obligatoires dans le cadre d’un suivi de grossesse.
- Les hospitalisations dans un établissement conventionné par l’Assurance Maladie.
- Les patients âgés de plus de 15 ans qui consultent pour un sujet de contraception.
Comment obtenir le tiers payant facultatif ?
Le dispositif du tiers payant peut également être facultatif dans le cadre de conventions passées avec la Sécurité sociale. Le tiers payant facultatif est possible dans les situations suivantes :
- Délivrance par la pharmacie de médicaments pris en charge par l’Assurance Maladie.
- En cas de soins ou examens réalisés par des centres de radiologie ou laboratoires d’analyses médicales.
- Lorsqu’un patient consulte son médecin traitant et qu’il fait face à des difficultés financières.
Comment fonctionne le tiers payant ?
Pour activer votre tiers payant, rien de plus simple : vous devez juste être en possession de votre carte de mutuelle* ou d'assurance santé, ainsi que de votre carte Vitale mise à jour. Si vous avez égaré votre carte Vitale ou que vous en attendez une nouvelle, vous pouvez présenter, en remplacement, une attestation d’ouverture des droits à l’Assurance Maladie.
Qu’est-ce que la « mutuelle tiers payant » ?
Une mutuelle de santé tiers payant vous dispense d’avancer vos dépenses de santé. Elle concerne généralement :
- les consultations chez le généraliste ;
- les frais d’hospitalisation ;
- l’achat de médicaments en pharmacie.
Votre organisme vous délivre une carte mutuelle tiers payant spécifique, à présenter en parallèle de la carte Vitale. Souscrire une mutuelle* de ce type est intéressant à bien des égards. C’est, d’une part, vous offrir la possibilité de ne pas avancer la totalité de vos dépenses de santé et, d’autre part, ne pas renoncer à des soins dont vous avez besoin, en raison d’un coût onéreux. Bon à savoir : certains soins nécessitent, au préalable, de faire une demande de prise en charge à la complémentaire santé, comme les soins dentaires ou l’optique.
Le tiers payant peut-il être refusé ?
Si, depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant peut être proposé à tout patient, il n’en reste pas moins que son application reste à la discrétion de chaque praticien. Le professionnel de santé n’a donc pas l’obligation de l’accepter, sauf si vous êtes bénéficiaire de droit.
Dans le cas où un pharmacien vous propose de remplacer un médicament original par son générique, si vous refusez, le professionnel de santé est en droit de vous refuser le tiers payant. Vous devrez donc vous acquitter de la totalité du prix du médicament. Vous pourrez ensuite envoyer votre feuille de soins à la Sécurité sociale pour en demander le remboursement, ainsi qu’à votre mutuelle* santé.
Pour aller plus loin...
Qu’est-ce que la participation forfaitaire de 1 € ? Cette participation est une contribution pour protéger le système de santé. Elle s’adresse à toute personne de plus de 18 ans et concerne toutes consultations ou tous actes effectués par un médecin, ainsi que des analyses de biologie ou examens radiologiques.
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*Note au lecteur : le terme « mutuelle santé » est souvent utilisé pour désigner un contrat d’assurance complémentaire santé. Il s’agit toutefois d’un abus de langage. En effet, les contrats d’assurance complémentaire santé sont définis par la loi comme l’ensemble des contrats conclus pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et distribués soit par des compagnies d’assurance, soit par des institutions de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale soit par des mutuelles relevant du Code de la mutualité. Aussi le terme « mutuelle » ne devrait être utilisé que pour désigner ces organismes.
