Faut-il souscrire une complémentaire santé en maison de retraite ?
La couverture des soins médicaux par l’Assurance Maladie diffère selon le type de maison de retraite choisie. Leur prise en charge peut très vite devenir coûteuse pour un senior. Dès lors,souscrire une mutuelle* senior est primordial pour couvrir les dépenses médicales non incluses dans ces établissements.
Quels sont les frais médicaux pris en charge en maison de retraite ?
Les soins médicaux et paramédicaux
Les soins médicaux et paramédicaux prodigués au sein même de la maison de retraite sont intégralement pris en charge par l’Assurance Maladie, contrairement au coût de l’hébergement. Cependant, en fonction du type d’établissement choisi, la prise en charge médicale n’est pas toujours proposée ou totale.
On distingue deux grandes catégories de maison de retraite pour seniors : les maisons de retraite médicalisées (Ehpad) et les résidences autonomie ou Marpa pour les personnes âgées autonomes. Dans un Ehpad, l’équipe intervient quotidiennement pour le suivi médical des résidents. La résidence autonome, à la différence de l’Ehpad, ne propose pas de prise en charge médicale. Le retraité peut recevoir des soins en faisant appel à des services externes.
Frais collectifs et frais personnels
Il faut distinguer deux types de dépenses médicales : celles liées à la médicalisation collective et les dépenses médicales personnelles du résident. Le montant versé à l’Ehpad pour la médicalisation collective permet de rémunérer le personnel soignant, de procéder à l’achat de médicaments, mais aussi du matériel nécessaire aux soins.
Vient ensuite le coût des dépenses médicales personnelles du résident. Cette prise en charge individuelle va dépendre du statut dans lequel le senior réside. Il existe deux catégories d’établissements proposant deux options tarifaires distinctes : le tarif de soin partiel (TP) ou le tarif de soin global (TG).
Le tarif de soin partiel
Avec cette formule, les résidents continuent à régler leurs dépenses de santé comme s’ils vivaient à leur domicile. Ils règlent leur consultation, les médicaments. Ils sont pris en charge sur le modèle traditionnel de remboursement par l’Assurance Maladie : soit à hauteur de 70 % pour une consultation et 80 % dans le cas d’une hospitalisation. Pour le reste à charge, la complémentaire santé prend le relais.
Le tarif de soin global
En ce qui concerne les structures offrant une formule « tarif en soin global », la Sécurité sociale verse une participation financière supplémentaire à la maison de retraite médicalisée. Cette dernière est prévue pour couvrir les seniors sur certains frais médicaux personnels. À titre d’exemple, elle est valable pour régler : une consultation chez le médecin généraliste, une analyse sanguine ou des examens radiologiques courants. Dans ce contexte, les seniors résidents n’avancent pas les frais.
Souscrire une mutuelle* en maison de retraite, est-ce indispensable ?
La réponse est oui. Même si les soins sont pris en charge, la souscription d’une assurance santé en maison de retraite est vivement conseillée. Si l’assuré a choisi une résidence en Ehpad avec une couverture santé partielle, la souscription d’une complémentaire santé est essentielle. Un senior a un suivi médical qui nécessite des rendez-vous réguliers. S’il est en Ehpad avec une protection non intégrale, une partie de son suivi se réalise à l’extérieur de l’établissement : examen radiologique, consultation chez un spécialiste…
Pour un senior en résidence autonome, la complémentaire santé senior est impérative puisque tous les soins confondus sont réalisés en externe, avec des dépassements d’honoraires plus que probables. Il est préférable de privilégier une complémentaire santé qui prend en charge le ticket modérateur, soit les 30 % restants qui ne relèvent pas de la Sécurité sociale. Pour une bonne couverture des soins de santé extérieurs à l’Ehpad, l’assuré doit choisir une mutuelle* maison de retraite incluant les frais les plus courants :
- Radiographies ;
- Transport ambulatoire ;
- Soins dentaires ;
- Forfait journalier d’hospitalisation ;
- Optique ;
- Dépassement d’honoraires ;
- Consultation chez un spécialiste.
Les patients touchés par une affection longue durée (ALD) – diabète, Alzheimer… – sont pris en charge à 100 %. Cependant, une complémentaire santé est aussi recommandée pour les seniors atteints d’affection longue durée. D’autant qu’en comparaison d’un jeune adulte, un senior est amené à consulter plus fréquemment divers spécialistes. Ils sont donc plus couramment exposés aux dépassements d’honoraires. Une mutuelle* santé se révèle alors utile pour couvrir non seulement les dépassements d’honoraires, mais également d’autres dépenses de santé non comprises : cure thermale, appareil auditif…
Quelle aide pour financer une assurance santé senior ?
Pour favoriser l’accès aux soins à tous,l’État a mis en place l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Elle se matérialise sous la forme d’une attestation chèque à fournir à la complémentaire santé de votre choix. Cette participation s’élève entre 100 et 500 € par an, elle est calculée en fonction du nombre de personnes et d’un plafond annuel de ressources.
Pour aller plus loin...
Les maladies chroniques ou affections longue durée dites ALD (cancers, diabète, AVC, Alzheimer) peuvent être prises en charge sous certaines conditions, par l’Assurance maladie. Ce dispositif n’étant pas automatique, avoir une complémentaire santé senior s’avère plus que nécessaire.
En France, le système de santé différencie deux types d’ALD : les exonérantes et non exonérantes. Les ALD exonérantes et prises en charge à 100 % sont : les cancers, diabète de type 1 et 2, mucoviscidose… Si vous souffrez d’une ALD non exonérante, vous devez absolument souscrire une mutuelle* senior couvrant tout particulièrement le traitement de la maladie dont vous êtes atteint.
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*Note au lecteur : le terme « mutuelle santé » est souvent utilisé pour désigner un contrat d’assurance complémentaire santé. Il s’agit toutefois d’un abus de langage. En effet, les contrats d’assurance complémentaire santé sont définis par la loi comme l’ensemble des contrats conclus pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et distribués soit par des compagnies d’assurance, soit par des institutions de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale soit par des mutuelles relevant du Code de la mutualité. Aussi le terme « mutuelle » ne devrait être utilisé que pour désigner ces organismes.
