Qu’est-ce que le délai de carence ?
Le délai de carence désigne la période après la souscription pendant laquelle certaines garanties de l’assurance santé ne s’appliquent pas. Il est généralement prévu pour des soins spécifiques comme l’optique et le dentaire, mais aussi en cas de grossesse. Il est possible de souscrire une mutuelle*sans délai de carence sous certaines conditions.
En quoi consiste le délai de carence en assurance santé ?
Le délai de carence est une période prévue au contrat, pendant laquelle certaines garanties de votre assurance santé ne peuvent pas s’appliquer. Il débute à compter du jour de la souscription de l’offre d’assurance. À titre d’exemple, un délai de carence de trois mois appliqué aux soins dentaires signifie que votre nouvelle mutuelle* santé ne pourra vous rembourser que les soins dentaires pratiqués au moins trois mois après votre adhésion.
Le délai de carence est une disposition contractuelle courante dans les assurances santé. Cependant, elle n’apparaît pas de façon aussi lisible qu’une exclusion de garantie dans les conditions générales du contrat. Vous devrez donc faire preuve de vigilance avant de signer.
Pourquoi les assurances santé incluent-elles souvent un délai de carence ?
Les délais de carence sont ajoutés au contrat par les assureurs afin d’éviter un effet d’opportunité de la part des assurés. Si l’application des garanties était immédiate, une personne anticipant des dépenses de santé coûteuses pourrait souscrire un contrat très protecteur à titre temporaire, dans le seul but de percevoir un remboursement maximal (par exemple avant le remplacement d’une paire de lunettes ou la pose d’une prothèse dentaire).
Or les contrats doivent conserver un caractère assurantiel et couvrir des risques soudains et imprévus. Le délai de carence est donc destiné à décourager ce type de comportement opportuniste et à favoriser au contraire des adhésions longues.
Quels sont les soins typiquement concernés par le délai de carence ?
Toutes les prestations d’un contrat d’assurance santé ne sont pas nécessairement soumises à un délai de carence. Les simples consultations médicales d’un généraliste ou d’un spécialiste, par exemple, peuvent être remboursées dès le lendemain de la souscription.
D’autres soins, plus lourds et/ou plus coûteux, font l’objet par défaut d’un délai de carence chez la plupart des assureurs et mutuelles. C’est le cas :
- Des prothèses et de l’appareillage dentaires – voire de l’ensemble des soins dentaires ;
- Des soins et prestations en matière d’optique ;
- Des séjours d’hospitalisation programmés (hors les urgences) ;
- Des prothèses auditives ;
- De la maternité.
Quelle est la durée du délai de carence d’une assurance santé ?
La durée du délai de carence dépend à la fois des pratiques propres à chaque assureur et du type de soins. Selon Le Figaro, la période de carence généralement constatée peut aller de un à vingt-quatre mois (dans de très rares cas) selon le type de soins et leur coût. Toujours selon la même source, les hospitalisations et les prothèses dentaires peuvent subir un délai de carence allant jusqu’à un an.
Ces délais importants doivent vous inciter à bien anticiper le changement d’une mutuelle* santé avant de subir des soins programmés et importants. En cas de souscription trop tardive, le risque est de ne pas recevoir un remboursement.
Peut-on supprimer ou négocier le délai de carence d’une assurance santé ?
Il est possible de supprimer le délai de carence au moment de l’adhésion et à la demande de l’assuré. Deux conditions doivent toutefois être réunies :
- Les garanties du nouveau contrat doivent être équivalentes à celle de l’ancien ;
- Le précédent contrat doit avoir été résilié au plus tard deux mois avant la date de souscription du nouveau contrat.
Un adhérent qui bénéficiait déjà des mêmes garanties ne peut être soupçonné de vouloir profiter indûment des garanties de son nouveau contrat. La suppression du délai de carence peut être proposée spontanément par une mutuelle ou compagnie d’assurance, soit dans le cadre d’une opération promotionnelle, soit à titre de geste commercial envers un nouvel adhérent.
Quel est le délai de carence d’une mutuelle* d’entreprise ?
Comme le rappelle le ministère de l’Économie et des Finances, depuis 2016 les entreprises ont l’obligation de proposer une mutuelle* à adhésion collective à leurs salariés. Elle est obligatoire, hormis pour quelques cas particuliers. La mutuelle* d’entreprise est un contrat labellisé « responsable et solidaire ». Cela implique notamment un panier de soins minimum, mais aussi une absence de délai de carence.
Un salarié qui arrive dans l’entreprise et adhère au contrat collectif est donc protégé immédiatement, sans délai de carence. Seules les assurances santé individuelles sont concernées par ce type de limitation.
Pour aller plus loin...
À ne pas confondre : délai de carence et jours de carence. Le délai de carence des assurances santé complémentaires ne doit pas être confondu avec les jours de carence qui s’appliquent en cas d’arrêt de travail. Comme le rappelle le site ameli.fr, trois jours de carence sont prévus à compter du début de l’arrêt maladie avant le versement des indemnités journalières par la Sécurité sociale.
Un délai de carence pour les expatriés. Les expatriés revenant en France et n’exerçant pas immédiatement un emploi sont normalement soumis à un délai de carence de trois mois par le régime général de l’Assurance Maladie. Comme l’indique cependant le site service-public.fr, ce délai de carence a été exceptionnellement suspendu pendant la crise sanitaire de la Covid-19 et au moins jusqu’au 1er juin 2021.
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*Note au lecteur : le terme « mutuelle santé » est souvent utilisé pour désigner un contrat d’assurance complémentaire santé. Il s’agit toutefois d’un abus de langage. En effet, les contrats d’assurance complémentaire santé sont définis par la loi comme l’ensemble des contrats conclus pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et distribués soit par des compagnies d’assurance, soit par des institutions de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale soit par des mutuelles relevant du Code de la mutualité. Aussi le terme « mutuelle » ne devrait être utilisé que pour désigner ces organismes.
