Declaration de sinistre

Identification du souscripteur

Numéro de contrat :

Ce champ est obligatoire
Nom :

Ce champ est obligatoire
Prénom :

Ce champ est obligatoire
Adresse :

Ce champ est obligatoire
Code postal :

Le format du code postal est incorrect
Ville :

Ce champ est obligatoire
Adresse e-mail :

Le format de l'adresse email est incorrect
Numéro de téléphone 1
(portable ou fixe) :

Le format du téléphone est incorrect
Numéro de téléphone 2
(portable ou fixe) :

Le format du téléphone est incorrect
Adresse provisoire, si un relogement a eu lieu suite au sinistre :

Ce champ est obligatoire
Si oui, à partir du :

Le format de la date est incorrect
NB : si vous êtes encore à cette adresse au bout du 30ème jour, contactez votre service clientèle au 09 70 80 82 82.

Date et lieu de survenance

Date du sinistre :

Le format de la date est incorrect
Heure du sinistre :

Le format de l'heure est incorrect
Lieu :

école (ou sur le chemin)

domicile

domicile de la personne lésée

autre, à préciser (nature, lieu et adresse)

Veuillez sélectionner une option
Lieu :

domicile

autre, à préciser (nature, lieu et adresse)

Veuillez sélectionner une option
Nature du lieu et adresse :

Ce champ est obligatoire
Adresse :

Ce champ est obligatoire
Code postal :

Le format du code postal est incorrect
Ville :

Ce champ est obligatoire
Sur l'habitation sinistrée, au jour du sinistre, êtes-vous :

locataire

propriétaire occupant

copropriétaire occupant

locataire en meublé

propriétaire non occupant

copropriétaire non occupant

occupant de location saisonnière

Veuillez sélectionner une option
Merci de nous indiquer les coordonnées de votre propriétaire ou locataire, ainsi que celles de son assureur :

Ce champ est obligatoire
Le préavis de résiliation de bail a-t-il été donné (ou reçu) avant le sinistre ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si vous êtes locataire, le préavis de résiliation de bail a-t-il été donné (ou reçu) :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Vos portes d'accès ou votre habitation comportent-elles :

une serrure

une porte blindée

un système de fermeture multipoint

un système de télésurveillance

deux serrures

autre

Veuillez sélectionner une ou plusieurs option(s)
Si vous disposez d'un autre système de sécurité, merci de préciser :

Ce champ est obligatoire
Votre habitation a-t-elle plus de
10 ans ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
En cas de gestion par un syndic, merci de nous indiquer le nom et adresse de celui-ci ainsi que les coordonnées de l'assureur de l'immeuble et le numéro de contrat :

Ce champ est obligatoire

Origine du sinistre

L'origine se situe-t-elle
chez vous ? :

oui

non

ne sais pas

Veuillez sélectionner une option
Si non, d'où provient-elle :

Ce champ est obligatoire
Veuillez préciser l'origine exacte (par ex : canalisation d'arrivée d'eau du voisin du dessus) :

Ce champ est obligatoire
Combien de logements ont-ils été touchés ? :

Votre logement uniquement

1-2

3 et plus

Ne sait pas

Veuillez sélectionner une option
La fuite est-elle réparée ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Une recherche de fuite a-t-elle été engagée ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Par qui ? :

Ce champ est obligatoire

Origine du sinistre

Veuillez sélectionner l'origine du sinistre :

Tempête / force du vent

Sécheresse

Inondation

Gel

Séisme

Affaissement de terrain

débordement d'égout

Grêle

Raz de marée

Coulée de boue

Poids de la neige

Orage

Veuillez sélectionner une option

Origine du sinistre

Quelles sont les origines et les circonstances précises de l'incendie ? :

Ce champ est obligatoire
Quel est l'auteur des faits ? :

Veuillez sélectionner une option
Merci d'indiquer les coordonnées de l'auteur des faits (si différent de vous-même)
Nom :

Ce champ est obligatoire
Prénom :

Ce champ est obligatoire
Adresse :

Ce champ est obligatoire
Code Postal :

Le format du code postal est incorrect
Ville :

Ce champ est obligatoire
Les pompiers ou les Forces de l'ordre sont-ils intervenus ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Commune de rattachement des Forces de l'ordre ou des pompiers :

Ce champ est obligatoire
Un document a-t-il été rédigé (rapport des pompiers / procès verbal de police) ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
A joindre au présent formulaire si vous l'avez en votre possession :

Parcourir

Un fichier est manquant, ou il n'est pas au bon format
Y'a-t-il des blessés ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si oui, veuillez préciser leurs coordonnées
Nom :

Ce champ est obligatoire
Prénom :

Ce champ est obligatoire
Adresse :

Ce champ est obligatoire
Code Postal :

Le format du code postal est incorrect
Ville :

Ce champ est obligatoire
Téléphone :

Le format du téléphone est incorrect
Adresse e-mail :

Le format de l'adresse email est incorrect
Y'a-t-il des témoins :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si oui, veuillez préciser leurs coordonnées
Nom :

Ce champ est obligatoire
Prénom :

Ce champ est obligatoire
Adresse :

Ce champ est obligatoire
Code Postal :

Le format du code postal est incorrect
Ville :

Ce champ est obligatoire
Téléphone :

Le format du téléphone est incorrect
Adresse e-mail :

Le format de l'adresse email est incorrect

Circonstances

Qui a découvert le vol ? :

Ce champ est obligatoire
A quelle heure a-t-il été
découvert ? :

Le format de l'heure est incorrect
Quand avez-vous quitté le logement (Date et heure) ? :

Ce champ est obligatoire
Quelles sont les circonstances (point d'introduction...) ? :

Ce champ est obligatoire
Avez-vous déposé plainte :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si oui, merci de joindre le dépôt de plainte au présent formulaire :

Parcourir

Un fichier est manquant, ou il n'est pas au bon format
Si non retrouvez toutes les informations détaillées dans l'Aide en ligne
Le ou les voleurs ont-ils
été arrêtés ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Quels sont les dommages liés à l'effraction ? :

Ce champ est obligatoire
En cas d'urgence, contactez l'assistance au 01.55.92.27.20
Avez-vous procédé à une réparation provisoire
de l'effraction ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si oui merci d'indiquer le montant de celle-ci et de télécharger votre facture
Montant de la facture provisoire (€) :

Ce champ est obligatoire
Veuillez télécharger votre facture provisoire :

Parcourir

Un fichier est manquant, ou il n'est pas au bon format
Avez-vous procédé à la réparation définitive ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si oui merci d'indiquer le montant de celle-ci et de télécharger votre facture
Montant de la facture définitive (€) :

Ce champ est obligatoire
Veuillez télécharger votre facture définitive :

Parcourir

Un fichier est manquant, ou il n'est pas au bon format
Si vous n'avez pas encore procédé à la réparation définitive, souhaitez-vous que les travaux soient réalisés :

par vous-même, sans recours à une entreprise

par l'entreprise de votre choix

par notre entreprise partenaire (*)

Veuillez sélectionner une option
(*) Les avantages réservés par les Entreprises Services :

- Vous bénéficiez d’une véritable prise en charge de vos démarches
- Vous n’avancez aucun frais, à l’exception de la franchise et de la vétusté éventuelle
- Nous garantissons son professionnalisme par un contrôle régulier sur les chantiers

Vous obtenez ainsi l’assurance de la qualité des prestations qui vous permettra de retrouver votre confort de vie

Mobilier

Avez-vous des biens dérobés / endommagés ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si oui, veuillez remplir le formulaire en téléchargement ici
A combien estimez-vous le montant de votre préjudice (€) ? :

Ce champ est obligatoire
Si vous avez rempli un formulaire de dommages merci de le joindre à votre déclaration :

Parcourir

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Dommages

Important: Conserver tous vos bien endommagés dans la mesure du possible
Votre logement est-il le seul endommagé ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si d'autres locaux ont subi des dommages (voisin, immeuble), veuillez le préciser ci-contre :

Ce champ est obligatoire
Décrivez vos dommages en détails (la pièce ou le local concerné) :

Ce champ est obligatoire
Vous pouvez également remplir le formulaire disponible en téléchargement ici
Si vous avez rempli un formulaire de dommages, merci de le joindre à votre déclaration
Nous vous conseillons de prendre des mesures de sécurité adaptées
Veuillez sélectionner votre formulaire de dommages :

Parcourir

Un fichier est manquant, ou il n'est pas au bon format
Vous souhaitez que les travaux de remise en état soient réalisés :

Par vous même, sans recours à une entreprise

Par l'entreprise de votre choix

Par notre entreprise partenaire

Veuillez sélectionner une option

Dommages

Important: Conserver tous vos bien endommagés dans la mesure du possible
Décrivez vos dommages en détails (la pièce ou le local concerné) :

Ce champ est obligatoire
Vous pouvez également remplir le formulaire disponible en téléchargement ici
Si vous avez rempli un formulaire de dommages, merci de le joindre à votre déclaration
Nous vous conseillons de prendre des mesures de sécurités adaptées
Veuillez sélectionner votre formulaire de dommages :

Parcourir

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Y a-t-il des personnes blessées ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Merci de préciser leurs coordonnées téléphoniques et email :

Ce champ est obligatoire
Vos biens ont-ils occasionné des dommages à un tiers ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si oui lesquels ? :

Ce champ est obligatoire
Coordonnées du tiers et de son assurance :

Ce champ est obligatoire
Les biens d'un tiers vous ont-ils occasionné des dommages ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si oui lesquels ? :

Ce champ est obligatoire
Coordonnées du tiers et de son assurance :

Ce champ est obligatoire

Constat amiable et dommages

Avez-vous des dommages ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Décrivez vos dommages en détails (la pièce ou le local concerné) :

Ce champ est obligatoire
Vous pouvez également remplir le formulaire disponible en téléchargement ici
Si vous avez rempli un formulaire de dommages, merci de le joindre à votre déclaration
Nous vous conseillons de prendre des mesures de sécurités adaptées
Veuillez sélectionner votre formulaire de dommages :

Parcourir

Un fichier est manquant, ou il n'est pas au bon format
Un constat amiable est disponible en téléchargement ici
Avez-vous rempli un constat amiable ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si oui, veuillez le joindre au présent formulaire :

Parcourir

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Personne lésée

Nom :

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Prénom :

Ce champ est obligatoire
Adresse :

Ce champ est obligatoire
Code postal :

Le format du code postal est incorrect
Ville :

Ce champ est obligatoire
Téléphone :

Le format du téléphone est incorrect
E-mail :

Le format de l'adresse email est incorrect
Lien de parenté avec le souscripteur :

conjoint

enfant

autre

Veuillez sélectionner une option
Si autre, merci de préciser :

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Le lésé réside-t-il dans
votre foyer ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Est-il à votre service ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si oui, en quelle qualité ? :

Ce champ est obligatoire

Auteur des dommages

Qui est l'auteur des faits ? :

vous

votre enfant

votre concubin / conjoint / pacsé

un animal

autre

Veuillez sélectionner une option
Nom :

Ce champ est obligatoire
Prénom :

Ce champ est obligatoire
Date de naissance :

Le format de la date est incorrect
Adresse (si différente de l'adresse du souscripteur) :

Ce champ est obligatoire
Code postal :

Le format du code postal est incorrect
Ville :

Ce champ est obligatoire
Téléphone :

Le format du téléphone est incorrect
Si autre, merci de préciser :

Ce champ est obligatoire
S'il s'agit de votre enfant
L'autorité parentale était exercée par :

les deux parents

le père

la mère

autre

Veuillez sélectionner une option
Si autre, merci de préciser :

Ce champ est obligatoire
Préciser les coordonées : nom, prénom, adresse :

Ce champ est obligatoire
Assurance de l'autre parent ou tuteur
Nom de la compagnie (assurance de l'autre parent ou tuteur) :

Ce champ est obligatoire
Numéro de contrat :

Ce champ est obligatoire
Adresse :

Ce champ est obligatoire
Avez-vous une assurance
scolaire ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Nom de la compagnie :

Ce champ est obligatoire
Numéro de contrat :

Ce champ est obligatoire
Adresse :

Ce champ est obligatoire
S'il s'agit d'un animal
Espèce :

Ce champ est obligatoire
Race :

Ce champ est obligatoire
Identité du propriétaire :

Ce champ est obligatoire
Qui en avait la garde :

Ce champ est obligatoire
Joindre la copie du carnet de santé de l'animal :

Parcourir

Un fichier est manquant, ou il n'est pas au bon format

Circonstances

Décrivez ici en détail les circonstances :

Ce champ est obligatoire

Dommages

Quels sont les dommages ? :

Lunettes

Mobilier

Vêtement

Ordinateur / téléphone

Véhicule

Appareil auditif ou dentaire

Immobilier

Animal (précicer l'espèce)

Autres

Veuillez sélectionner une option
Décrivez les dommages en détails :

Ce champ est obligatoire

Témoins

Y'a-t-il des témoins ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Nom :

Ce champ est obligatoire
Prénom :

Ce champ est obligatoire
Adresse :

Ce champ est obligatoire
Code Postal :

Le format du code postal est incorrect
Ville :

Ce champ est obligatoire
Téléphone :

Le format du téléphone est incorrect
E-mail :

Le format de l'adresse email est incorrect

Dommages

Décrivez en détails les dommages
(nature, marque, modèle, année d'achat) :

Ce champ est obligatoire
Connaissez vous le montant des dommages ? :

oui

non

Veuillez sélectionner une option
Si oui, merci de préciser le montant :

Ce champ est obligatoire

Autres personnes impliquées

D'autres personnes sont-elles concernées par le sinistre ? :

Oui

Non

Je ne sais pas

Veuillez sélectionner une option
Si oui, cette personne est-elle : :

Responsable

Non responsable

Veuillez sélectionner une option
Nom :

Ce champ est obligatoire
Prénom :

Ce champ est obligatoire
Adresse (si différente de l'adresse du souscripteur) :

Ce champ est obligatoire
Code postal :

Le format du code postal est incorrect
Ville :

Ce champ est obligatoire
Téléphone :

Le format du téléphone est incorrect
Si autre, merci de préciser :

Ce champ est obligatoire
Quelle est la compagnie d'assurance de cette personne ?
Nom de la compagnie :

Ce champ est obligatoire
Numéro de contrat :

Ce champ est obligatoire
Adresse :

Ce champ est obligatoire

Observations

Avez-vous des observations complémentaires ? :

Ce champ est obligatoire
Nous vous remercions d’avoir effectué votre déclaration en ligne, prenez le temps de vérifier l’ensemble des informations avant de cliquer sur le bouton "Envoyer".
Nous vous confirmerons l’enregistrement de votre déclaration dans un délai de 24H, jours ouvrés
Je certifie sur l'honneur que ces déclarations sont sincères et véritables en renseignant mon nom et prénom et en cochant la case ci-dessous.
Nom :

Ce champ est obligatoire
Prénom :

Ce champ est obligatoire
Je certifie :

"Je certifie sur l'honneur"

Vous devez certifier que ces déclarations sont sincères et véritables
En cas de fausse déclaration, l'assuré s'expose à un refus de prise en charge, et des poursuites sont susceptibles d'être engagées en application des articles 313-1 et suivants du Code Pénal.
Si vous souhaitez joindre des documents à votre déclaration, téléchargez-les ci-dessous.
Formats autorisés : jpg, gif, png, pdf, doc, docx
Taille maximale : 1 Mo
Veuillez sélectionner votre document :

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La taille du fichier est supérieure à 1 Mo ou n'est pas au bon format
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Déclarer un sinistre Habitation

Identification du souscripteur

Date et lieu de survenance

Origine du sinistre

Origine du sinistre

Origine du sinistre

Circonstances

Mobilier

Dommages

Dommages

Constat amiable et dommages

Personne lésée

Auteur des dommages

Circonstances

Dommages

Témoins

Dommages

Autres personnes impliquées

Observations